姓 名
毕业学院
学生类别
□本科 □硕士 □博士 □其他
入党时间
党员类别
□正式 □预备
补办原因
□过期 □遗失 □改派 □其他
党费交至月份
年 月
身份证号码
毕业时间
原介绍信开出时间
个人电话
现工作单位详细名称
现党员组织关系介绍信抬头
现党员组织关系接收单位
情
况
说
明
及
补
办
申
请
本人签名：
年 月 日
现工作单位意见
学院党委（党总支）意见
签字（盖章）：
