姓名 |
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性别 |
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民族 |
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学历 |
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出生年月 |
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入党时间 |
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国内联系人 及联系方式 |
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本人联系方式 （Email/QQ） |
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单位及职务 |
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去何国（地区） |
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原所属党支部 |
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出国（境） 时间 |
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出国（境）事由 |
本人签名： 年 月 日 |
对党籍的要求 |
A.保留党籍 B.停止党籍 保留（停止）党籍期限： 年 月 日至年 月 日。 |
党支部 意见 |
负责人签名： 年 月 日 |
基层党委（党总支）意见 |
负责人签名： 年 月 日 （盖章） |
党委组织部意见 |
年 月 日 （盖章） |
备注 |
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说明：1、如因各种原因，党员未能出境的；或出境后，经批准延长保留党籍期限的，基层党组织应将此情况填写在“备注”栏内。
2、此表一式四份，党支部、基层党委（党总支）、本人档案各存一份，校党委组织部备案一份。
